图说：曙光医院肝胆胰外科团队查房 采访对象供图（下同）
不久前，上海中医药大学附属曙光医院肝胆胰外科团队成功为一位青年女性患者完成超高难度胰头十二指肠切除联合whipple重建术。手术历时8小时，术中出血不到100毫升，在中西医结合快速康复措施支持下，病人术后仅10天即顺利出院。
手术切除难 重建也难
28岁的小花（化名）最近在体检中无意发现了一个腹部巨大肿瘤，几乎占据了整个右上腹空间，这对小花和她的父母来说简直就是晴天霹雳。更糟糕的是，他们辗转求医，许多医院都认为难度太大、没有办法实施手术。
“说实话，从家长带来的片子看，我本以为是后腹膜肿瘤，没想到长在了最要紧的胰腺头颈部——这里都是重要血管和器官，真是碰到了硬骨头！”走投无路的一家人来到了曙光医院，接诊的肝胆胰外科副主任李甫也觉得很是棘手。
“巨大肿瘤犹如一个小皮球，大小在15×14×10厘米，内部还伴有出血和囊变，考虑是罕见的胰腺实性假乳头状肿瘤。”李甫介绍，手术无疑将面临两个难点：其一，后腹膜肿瘤相对容易，而胰腺手术几乎涉及上腹部所有重要脏器，“三五公分的肿瘤手术都不容易，而小花的肿瘤充填在腹腔之内，手术视野将十分狭小，如果触及了大血管，出血点根本无法暴露。”其二，实性假乳头肿瘤属于外生性生长，但胆管、胰管都没有梗阻扩张，肿瘤切除以后，需要将小肠与三五毫米的胆胰管吻合——这也是一大挑战。
“不开刀没出路，后续进食都会梗阻；但手术一旦开始就无法收手，患者有可能下不了手术台！”面对28岁的年轻生命和一家人的殷殷期许，肝胆胰外科团队感受到了一份沉甸甸的责任。在详尽的术前谈话后，小花母亲最终决定：“我们没有别的路走，相信医生！”
迎难而上 多学科协同“备战”
面对如此巨大的胰头肿瘤，即使搜索文献也鲜有报道。肝胆胰外科主任张晞文表示，一定尽最大努力，人员、耗材、设备匹配充分，对得起患者和家属的信任！
本月7日，经该院医务处牵头，召集起肝胆胰外科、麻醉科、检验输血科、放射科、重症医学科、手术室和病区护理部开展多学科（mdt）讨论，针对一系列问题群策群力，做好最佳预案。
放射科主任詹松华认为，实性假乳头状瘤包膜大多是完整的，对于肠系膜血管还是以外压为主，小心仔细解剖应当可以与动静脉剥离；麻醉科副主任袁岚觉得，患者年轻，可以耐受长时间手术，麻醉团队将全程监测保驾护航……
要为小花开展的whipple手术本就是外科中最具难度和挑战的术式之一，为了应对术中可能出现的血管侵犯、门静脉损伤等极端情况，肝胆胰团队决定准备好相应口径的人工血管，必要时行门静脉重建；针对纤细的胆管和胰管，也配备相应直径的支撑管，尽量降低术后胆漏、胰漏和吻合口狭窄。
8小时手术 患者重获新生
次日，肝胆胰外科副主任李甫带领“精兵强将”走上手术台，手术室也调集了具备丰富经验的专科护士配合外科医生。深吸一口气，“麻醉老师，开始吧！”李甫打比方说，当天的手术策略是“农村包围城市”，逐步拓展手术空间。
“手术团队采用‘l’型切口，有了更好的暴露视野，控制好最重要的肠系膜动脉和门静脉主干、肠系膜静脉，遇到出血失控则最短时间离断标本。”肝胆胰外科主任张晞文补充说。
术中发现，肠系膜静脉严重受压，甚至已经达到其分支水平以下，再晚一些可能就失去手术机会。手术团队则采用“动脉优先”的办法，控制好胰腺血供来源，降低出血失控的概率。凭借精准解剖和精湛技艺，皮球大小的肿瘤，连带着胃窦、胆囊、胆总管、十二指肠，抽丝剥茧般从血管丛中被切除下来，出血量很小。之后，团队按计划精细完成了胆肠、胰肠、胃肠三个吻合重建，缝合满意。
“虽然一整天的手术十分疲惫，但大家都很欣慰，一个年轻的生命在大家努力下获得重生。”李甫表示。
术后，护理团队通过穴位埋针、穴位按摩等中医技术刺激足三里、上巨虚、下巨虚等穴位，扶正培元、合治内腑、升清降浊，调节疏导胃肠气机，患者术后6天顺利进食排便，没有产生胰漏、胆漏、腹腔感染、胃瘫等常见并发症。在密切监护和周到护理下，小花在术后10天就康复出院了！
新民晚报记者 郜阳
【延伸阅读】胰腺实性假乳头状肿瘤（spt）是一种罕见的胰腺外分泌肿瘤，临床症状不明显，可表现为上腹部肿块或疼痛，影像学见包膜完整的多房性肿瘤。由于具有侵袭性和远处扩散转移能力，本质上属于低度恶性肿瘤。
spt又称“女儿瘤”，常发生在年轻女性，平均年龄25岁，男女比例1:22，肿瘤可以发生在胰腺的任何部位，平均直径5公分左右，只要肿瘤被完整切除、大多数预后良好。组织学起源仍有争议，包括导管细胞、腺泡细胞、内分泌细胞和多能干细胞起源四类；其发生可能和性激素水平相关，生育期增高的黄体酮水平刺激了肿瘤生长。
spt对放化疗均不敏感，淋巴结转移非常少见，手术切除是最有效的方法，五年生存率95%以上；肿瘤大小不应作为能否切除的标志，即使对于局限肝转移或局部复发的患者，手术切除仍旧具有较好效果。手术方式包括：局部剜除、胰腺节段性切除、胰体尾切除和胰十二指肠切除（whipple术），其中whipple术的风险挑战最大。
